Foto

Herhalingsmedicijnen aanvragen via het internet

Voor herhalingsrecepten kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Dit geldt alleen voor medicijnen die in het laatste half jaar gebruikt zijn.

Als u uw aanvraag vóór 18.00 doorgeeft kunt u de geneesmiddelen de volgende dag na 16.00 uur afhalen.

Als u kiest voor bezorgen dan worden de geneesmiddelen de volgende dag tussen 16.30 en 19.00 uur bij u thuis gebracht.

N.B. Wilt u bij het ophalen van de medicijnen wel het originele recept overhandigen?

foto

Aanvraagformulier Herhalingsmedicijnen


Aanhef:

Mevr. Dhr.

Voor + Achternaam:

Straat + Huisnummer:

Geboortedatum (dd-mm-jjjj):

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

 

 

Geneesmiddel

Receptnummer (zie afbeelding):

Bezorgen:

Nee Ja

 

 

Email adres*:


* Verplichtveld


 

 

 

Uw vraag/opmerking